Cómo hacerlo con IA Operaciones y procesos
¿Cómo clasificar siniestros con IA?
La IA lee todo lo que llega con un siniestro, extrae los datos clave con su origen, puntúa gravedad y complejidad, lo contrasta con la póliza y lo enruta a vía rápida, tramitación estándar o un tramitador con experiencia. Quien lo recibe abre un siniestro ya resumido y marcado, con los motivos a la vista. Las decisiones de cobertura y pago siguen siendo de las personas.
Qué hace la IA
- Lee la declaración del siniestro y sus adjuntos, llegue por donde llegue: formularios, correos, PDF, fotos y transcripciones de llamadas.
- Extrae número de póliza, fechas, partes, importes y descripción de daños en campos estructurados, enlazados al documento de origen.
- Puntúa gravedad y complejidad y propone una ruta, diciendo qué señales la han decidido.
- Contrasta el siniestro con la póliza en vigor y marca posibles faltas de cobertura.
- Señala pronto posibles fugas, como facturas duplicadas o presupuestos fuera de lo esperado, y escribe un resumen de una página para el tramitador.
Qué sigue siendo de las personas
- Decidir cobertura, responsabilidad, provisiones y pago.
- Llevar los siniestros complejos, delicados o en disputa, sobre todo los que tienen daños personales.
- Revisar las alertas antes de actuar contra un cliente.
- Fijar las reglas de enrutado y los umbrales de la vía rápida.
Cómo ponerlo en marcha
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Ordena la entrada y el enrutado actual
Lista por qué canales entran los siniestros, qué documentos llegan, qué reglas de enrutado hay y dónde se va de verdad el tiempo. Coge una muestra de siniestros recientes con la ruta que debería haber seguido cada uno.
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Acuerda la taxonomía y el modelo de enrutado
Define los tipos de siniestro, los niveles de gravedad y complejidad y la cola a la que va cada combinación. Deja por escrito qué casos pueden ir por vía rápida y cuáles necesitan siempre un tramitador con experiencia.
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Conecta entrada, siniestros y pólizas
Da a la capa de clasificación acceso a los canales de entrada, al sistema de siniestros y al de pólizas, con los permisos mínimos. Asegúrate de que cada campo extraído conserva el enlace a su documento de origen.
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Pruébalo en paralelo con el proceso actual
Deja que la IA clasifique y enrute en sombra mientras los tramitadores trabajan como siempre. Compara sus rutas con las de ellos, revisa las diferencias con tramitadores expertos y ajusta hasta que aguante con el volumen real.
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Actívalo por ramo
Activa la clasificación en el ramo que mejor ha salido, mantén una vía clara de excepciones para los casos de baja confianza y vigila el tiempo de ciclo, las reasignaciones y las quejas. Amplía a otros ramos y tipos de documento cuando esté estable.
Qué necesitas
- Acceso a los canales de entrada y a los sistemas de siniestros y de pólizas.
- Una muestra de siniestros históricos con sus documentos y cómo se tramitaron.
- Una taxonomía de siniestros y unas reglas de enrutado acordadas.
- Tramitadores con experiencia que revisen las diferencias y lleven las excepciones.
- Participación de cumplimiento y protección de datos, porque los siniestros suelen traer datos de salud y personales.
Cuándo no compensa
- Pocos siniestros, cuando los tramitadores ya los reparten el mismo día.
- Ramos donde casi todos los siniestros piden la valoración de un experto desde el principio.
- Cuando no se puede integrar el sistema de siniestros y el enrutado seguiría siendo manual.
Riesgos y cómo controlarlos
- Mandar un siniestro grave por la vía rápida: pon umbrales prudentes, envía a personas los casos de baja confianza y audita muestras de la vía rápida con regularidad.
- Trato injusto a los clientes: prueba los resultados por grupos de clientes, deja los motivos a la vista y que una persona revise las alertas antes de actuar. EIOPA espera equidad, explicabilidad y supervisión humana en el uso de IA por las aseguradoras.
- Datos de salud y personales: limita el acceso, guarda lo mínimo y registra quién vio qué.
- Alcance regulatorio: la evaluación de riesgos y la tarificación en seguros de vida y salud son de alto riesgo según el AI Act; la clasificación de siniestros no aparece como tal, pero revísalo con cumplimiento si el sistema influye en decisiones de cobertura o pago.
Cómo lo hace Thinkia
Empezamos trazando canales, tipos de documento, reglas de enrutado actuales y el tiempo de ciclo real. Después definimos la taxonomía, el modelo de enrutado, las comprobaciones de cobertura y las reglas de escalado, integramos con el sistema de siniestros y lo ponemos en paralelo con el proceso actual, con ajustes sobre volumen real.
La capa de clasificación funciona sobre Synapse: entrada multicanal, extracción de documentos con el origen de cada campo, puntuación de gravedad y complejidad que dice qué señal la ha decidido, revisión previa de cobertura, alertas tempranas de fuga y un resumen para el tramitador. Cada decisión de enrutado deja traza hasta el documento que la causó, y el despliegue va ramo a ramo.
La solución de Thinkia detrás de esta guía
- Triaje de siniestros con IADel parte al tramitador que toca, el primer día.
- Detección de fraude en siniestros con IAEl siniestro suelto parece correcto. El patrón, no.
- Inteligencia documental con IAConvierte documentos sin estructura en decisiones estructuradas.
Productos de Thinkia implicados
Preguntas frecuentes
¿Qué es el triaje de siniestros?
Es repartir los siniestros que entran según lo que necesitan: vía rápida para los sencillos, tramitación estándar para la mayoría y un tramitador con experiencia para los complejos o delicados. Hacerlo al entrar evita que los sencillos esperen detrás de los difíciles.
¿La IA puede decidir si un siniestro tiene cobertura?
Puede contrastarlo con la póliza y marcar posibles faltas de cobertura, pero la decisión sobre cobertura, responsabilidad y pago debe quedarse en un tramitador que vea la evidencia y los motivos.
¿Funciona con fotos y documentos escaneados?
Sí. Los modelos actuales leen formularios, facturas e informes escaneados y describen imágenes, y cada valor extraído debe enlazar con la página o la imagen de la que sale.
¿La clasificación de siniestros es de alto riesgo según el AI Act?
El AI Act considera de alto riesgo la evaluación de riesgos y la tarificación en seguros de vida y salud. Un triaje que solo reparte trabajo no aparece en esa lista, pero si condiciona decisiones de cobertura o pago, revísalo con cumplimiento. Esto no es asesoramiento legal.
¿Por dónde empezamos?
Por un ramo con mucho volumen y reglas de enrutado claras. Pruébalo en paralelo con los tramitadores, compara y actívalo cuando las rutas coincidan.
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